成都市第三人民医院消化内科 奚维东 赵聪内镜超声检查(内超)在消化疾病的诊断和治疗中发挥了重要的作用[1-4]。内超是一种影像学检查手段,不能代替组织学诊断。内超引导下的细针穿刺术(EUS guided fine needle aspiration, EUS-FNA)的应用,已使组织病理学诊断成为可能。本文根据文献报道和我们应用体会,就EUS-FNA的临床应用及安全性作一简要介绍。1. EUS-FNA的性能特点线阵式和旋转式两种扫描方式的内超均可用于导引细针穿刺术。因线型内超扫描平面与内镜长轴平行,因此穿刺针进针方向和线路连续显露在视野中,其带有的彩色多普勒功能可探测病变周围的重要血管,对减少穿刺并发症极有帮助。旋转扫描内超无多普勒功能,穿刺中针尖超出扫描范围,故不能同步观察,操作难度较大及并发症危险较高[5]。Gress等[6]比较了两种扫描导引细针穿刺在胰腺病变的应用,建议最好是应用线阵式扫描内镜,因其更安全并容易掌握。2. EUS-FNA的安全性EUS-FNA的基本条件是①超声扫描直视病灶;②针道清楚;③穿刺部位无血管;④病人无凝血障碍及出血倾向。禁忌症:①中等量以上腹水,全身状况衰弱不能耐受内镜检查者;②有严重出血倾向者;③穿刺部位有急性炎症者;④精神高度紧张及不合作者。文献统计表明,EUS-FNA的并发症发生率平均约1.5%[7-10]。并发症包括胰腺假性囊肿出血,发热、穿孔、并发急性胰腺炎等[6,7,9],一般不严重,能通过保守治疗或手术治愈。Barawi等[11]对100名病人于穿刺术后30和60分钟分别做血培养并随访1周,结果所有血培养均阴性,且无一例出现发热。3. EUS-FNA的临床意义内超对消化道、纵隔及胰腺疾病有很高的探查率[12],尽管不均匀低回声肿块等影像学特点有助于恶性病变的判断,但仍不能十分可靠地区别其良恶性[13.14]。对于上消化道周围肿大淋巴结的诊断,仅根据淋巴结的大小形态和回声强度判断良恶性也缺乏特异性[15,16]。这些病变的确切诊断依赖组织病理学检查。EUS-FNA可获取足够的标本含量,能提供明确的组织学和细胞学诊断,故对临床诊治具有重要意义。Williams等[17]对317例患者的327个病灶行EUS-FNA,结果对胰腺疾病诊断的敏感性、特异性、准确性分别为82%、100%、和85%,低于淋巴结(85%,100%,89%)和直肠周围病变(88%,100%,90%),但高于胃肠道壁内的病变(50%,25%,38%)。Bhutani等[18]报道47例因无痛性梗阻性黄疸或上腹痛伴体重减轻而怀疑胰腺癌,经EUS检查发现有肿块影而行EUS-FNA检查,结果全部穿刺成功,经细胞学检查胰腺癌25例,胰岛细胞瘤1例,淋巴瘤1例,10例有不典型增生,10例无恶性细胞,其对胰腺肿瘤的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为64%、100%、100%、16%。Gress等[7]和Sahai等[19]报告了相似结果。目前通过EUS发现消化道病变并行TNM分期已成为决定治疗方案的主要手段。EUS 和EUS-FNA的联合应用不仅能早期发现肿瘤,明确其良恶性,并确定有无淋巴结转移,对病人的临床分期,制定个体化的临床治疗方案及判断预后有重要意义。在Chang等[10]的报告中就有27%的患者避免了手术,57%的患者避免了更深入的检查或治疗,68%的患者改变了原定治疗方案。近年来,随着其临床应用日渐增多,EUS-FNA由单纯的诊断技术发展为治疗手段,如内超引导下食管壁内肉毒杆菌毒素注射治疗原发性贲门失弛缓症[20-21],向腹腔神经丛注射酒精缓解癌性疼痛和慢性胰腺炎的疼痛[22],假性胰腺囊肿的抽吸治疗[23]。最近还有报告内超引导下直接向胰腺肿瘤注射各种细胞毒性物质治疗胰腺癌[24]。总体来说,EUS-FNA正不断开拓其临床应用领域,我们期待它在临床疾病的诊治方面取得更大成就。参考文献:1. 郭文,张亚历,周殿元,张万岱. 胃癌病变术前超声内镜检查分期与P53基因突变的关系. 世界华人消化杂志,1999;7(12):1094-10952. 孙明军,傅宝玉,姜若兰,蔡至道,朝苍澈. 超声内镜诊断胰腺内分泌肿瘤的价值. 世界华人消化杂志,1999;7(3):255-2573. 赵聪,李慧,吴立平,邱雄,史维,孙晓滨.胆总管结石的内镜超声诊断.中华消化杂志,2000;20(5):345-3464. 赵聪,任国胜,李慧,史维,吴立平,邱雄,农春燕.内镜超声检查对胆总管扩张的诊断价值.中华消化内镜杂志,2000; 17(5):274-276.5. 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上消化道黏膜下肿物是常见的消化道疾病,多为良性病变,以平滑肌瘤为常见,但对于较大的黏膜下肿物(直径>2.0cm),应注意与平滑肌肉瘤、恶性间质瘤等恶性病变相鉴别,术前明确诊断对病人治疗方法的选择和预后有重要意义。内镜超声由于可以直接在消化道内进行超声扫描,排除了肠道气体和骨骼的影响,对黏膜下肿物的大小、性质的判断具有明显优势,但其对胃肠道黏膜下恶性肿瘤的诊断尚缺乏统一标准[1],我们通过回顾性研究,将术前内镜超声检查结果与术后病理相比较,进一步明确EUS对较大黏膜下肿物良恶性判断的临床意义。1资料与方法1.1一般资料32例病人主要临床表现有上腹不适、饱胀等消化不良症状,食道病变表现为吞咽困难及异物感,有4例表现为上消化道出血。病人均经常规胃镜检查后发现上消化道较大黏膜下肿物(直径>2cm),共32例,其中男性15例,女性17例,年龄33~78岁,平均(56±10.3)岁,其中有24例在行EUS检查后行手术治疗,有8例未行手术的病人于检查后进行了1~3年随访复查。1.2仪器与方法采用PENTAXEPM-3300双钳道胃镜和FujinoSP-70高频率微小超声探头,探头频率7.5MHz~20MHz。对常规胃镜检查发现上消化道黏膜下肿物(直径>2cm),进行内镜超声检查,患者的术前准备与普通内镜基本类似,空腹,口服胶浆麻醉,肌肉注射安定10mg、山莨菪碱10mg起到镇静、减少胃肠蠕动的作用。通过注水法对病变进行扫查,先从病变周围正常组织开始,最后扫查病变中心部位,描述病变部位、内部回声是否均匀、边界是否清楚及表面形态、测量病变大小、判断其起源。将检查结果与术后切除标本的病理结果进行比较,判断EUS对上消化道粘膜下肿物良恶性诊断的准确性、敏感性和特异性。2结果所有检查均顺利完成,无并发症发生。病变位于食道5例,胃底14例,胃体10例,胃窦3例,32例巨大黏膜下肿瘤均起源于消化道管壁的第四层,即固有肌层,表现为有边界的低回声占位。病变直径>4cm的有12例,<3cm的有16例,二者之间为4例,平均直径3.6cm,范围2.0cm~7.8cm。肿物表面有溃疡的10例,其余肿物均表面光滑。外科手术24例,术后病理结果良性病变13例,包括平滑肌瘤8例,良性间质瘤5例;恶性病变11例,包括平滑肌肉瘤6例,恶性间质瘤3例,转移癌2例(分别为鳞癌和腺癌)。手术病人中,EUS诊断恶性病变13例,良性病变11例,与术后病理结果相比较,EUS对黏膜下肿物的良恶性总的诊断准确率为83.3%(20/24),EUS对良、恶性肿瘤的诊断准确度分别为90.9%(10/11)、76.9%(10/13)。其中EUS对恶性病变诊断的敏感性为90.9%(10/11),特异性76.9%(10/13)。此外,有8例EUS诊断为良性病变未手术者随访1~3年,复查均未发现病变有明显变化。3讨论上消化道黏膜下肿物是常见的消化道疾病,在胃镜下表现为表面有光滑黏膜覆盖的肿瘤。大多数消化道的黏膜下肿瘤是胃肠道间质瘤,发生于胃肠肌壁,由梭形细胞和上皮样细胞构成的间叶源性肿瘤[2],CD34和CD117是其特征性的免疫组化表型。该肿瘤常发生于胃,多为良性病变,以平滑肌分化肿瘤为常见,但对于较大的黏膜下肿物(直径>2.0cm),应注意与平滑肌肉瘤、恶性间质瘤相鉴别,肿瘤良恶性的判断主要根据肿瘤的大小、核分裂相及肿瘤浸润转移情况。术前明确病变的良恶性对病人治疗方法的选择和预后有重要意义。上消化道黏膜下肿瘤无特异性临床表现,大多数是在普通胃镜检查时偶然发现,它的诊断主要靠EUS检查,由于EUS能够清楚显示消化道管壁的各层结构,故黏膜下肿物是EUS检查的最佳适应症,它可以明确黏膜下肿物的起源、大小、边界和内部回声结构,这明显优于其他检查方法[3]。术前EUS检查对肿瘤良恶性的初步诊断对于下一步更合理的治疗方案的确定有重要的指导意义[4-5]。在进行EUS检查时,除了准确测量病变直径大小的同时,还应反复对病变的边界及内部回声进行扫查,注意病变内部是否有无回声或高回声结构,根据文献及笔者的经验[6-8],恶性的黏膜下肿物的EUS影像特征主要有:肿物表面有溃疡,直径>4cm,内部回声不均匀混有无回声结构,边缘不清楚并向周围组织浸润等。本组对照显示EUS对直径>2cm黏膜下恶性肿瘤判断的准确率76.9%,敏感性为90.9%,特异性76.9%。良性的黏膜下肿物的EUS影像特征主要有:表面光滑无溃疡,直径<3cm,内部为均匀低回声结构,外周为边界清楚高回声包裹。根据该标准及术后病理结果比较,EUS对良性黏膜下肿瘤判断的准确率达90.9%。此外一些上消化道的转移癌也可表现为黏膜下肿物,应注意鉴别。本研究8例EUS诊断为良性病变,未行手术治疗的病人随访1年以上,复查EUS均发现病变无明显变化,说明上消化道良性黏膜下肿瘤生长缓慢,不易发生恶性变,可以长期随访观察。EUS的适应症主要是判断消化道粘膜下肿瘤的起源与性质;判断上消化道恶性肿瘤的侵犯深度及淋巴结转移;对消化道壁外器官(胆总管,纵隔,胰腺等)良恶性病变的诊断及各种需EUS介入治疗的疾病。其禁忌症同普通胃镜检查。内镜的操作与普通内镜基本类似,探头接触目标的方法主要是无气水充盈法,操作时注意吸尽胃内气体,并从病变的边缘向中心扫查。检查结束后一小时病人可进食。虽然EUS对黏膜下肿瘤良恶性判断的准确率较高,有重要的临床意义,但EUS对肿物良恶性的分类尚缺乏特异性标准,尤其是对恶性病变诊断的特异性仍有待进一步提高,本组3例误诊为恶性的病例在EUS下就表现为典型恶性影像特征,随着临床经验的积累及内镜超声引导下细针穿刺细胞学检查技术(EUS-FNA)的推广,EUS结合细针穿刺细胞学检查对黏膜下肿瘤良恶性判断的准确率将会有进一步的提高。参考文献[1]SoweidAM.Endosonographicfeaturespredictiveofbenignandmalignantgastrointestinalstromalcelltumors.GastrointestEndosc,2001,53:836-838[2]ChakA,CantoMI,RoschT,etal.Endosonographicdifferentiationofbenignandmalignantstromalcelltumors.GastrointestEndosc,1997,45:468-473[3]GuoQ,XuBL,ZhangYM,etal.Diagnosticvalueofendoscopicultrasonographyforgastrointestinalleiomyoma.WorldJGastroenterology,2003,9:2088-2091[4]PonsaingLG,HansenMB.Therapeuticproceduresforsubmucosaltumorsinthegastrointestinaltract.WorldJGastroenterol,2007,13:3316-3322[5]ShinomuraY,KinoshitaK,TsutsuiS,etal.Pathophysiology,diagnosis,andtreatmentofgastrointestinalstromaltumors.JGastroenterol,2005,40:775-780[6]ChakA.EUSinsubmucosaltumors.GastrointestEndosc,2002,56(Suppl4):S43-48
胆胰疾病是临床常见的急腹症,病情复杂,病死率高,逆行性胰胆管造影(ERCP)的临床应用,明显改善了该类疾病的预后,我科自2005年开始至今共进行32例急诊ERCP下的鼻胆管引流术(ENBD)和(或)乳头括约肌切开术(EST)治疗胆胰疾病,效果满意,现总结报告如下。1资料和方法本组32例,男19例,女13例,年龄23~102岁,平均65岁。主要表现有腹痛,发热,黄疸,恶心、呕吐等,根据病史B超及化验检查,诊断胆源性胰腺炎10例,胆总管结石(合并感染7例)12例,胆道蛔虫1例,化脓性胆管炎9例。28例病人均于入院后2~24h内急诊行ERCP检查,根据病情,病人的一般状态及胆管结石的大小数量等,分别行乳头括约肌切开并置入鼻胆引流管,或乳头括约肌切开结石,取蛔虫等,尽量简化手术步骤,不强调一次性完全解除病因。2结果28例病人均插管成功,操作时间最短15min,最长58min,平均35min。其中21例单纯行乳头括约肌切开并置入鼻胆引流管,6例行乳头肌切开并取出结石(其中乳头部结石嵌顿3例),1例取出胆道蛔虫。所有病人经急诊ERCP、EST和鼻胆管引流等治疗后其症状和体征(腹痛,发热,黄疸等)于术后1~7天得到完全缓解,有4例病人病情稳定后行二次ERCP完全取出结石,无明显并发症发生,无一例病情继续恶化,均治愈出院。3讨论:近年来,随着消化内镜技术应用的普遍提高和开展,应用ERCP,EST和ENBD治疗胆胰疾病已得到肯定的评价。急诊ERCP(含EST+ENBD术)对于挽救病人生命,缓解症状和阻止病情发展,减少并发症的发生更有重要的临床价值。有文献指出对重症急性胆源性胰腺炎内镜介入治疗越早并发症发生率、病死率越低【1,2】。急诊ERCP(含EST+ENBD术)可清除胆管结石,恢复胆流,减少胆汁胰管反流及感染,使病人病情迅速改善并可减少并发症发生,改善总体预后,疗效明显优于传统常规治疗。急诊ERCP常见适应证主要有胆管结石嵌顿,急性梗阻化脓性胆管炎,胆道蛔虫,急性胆源性胰腺炎(ABP)等,对于急性胆源性胰腺炎,尤其是有明确梗阻性黄疸或胆道感染的病例,应早期内镜下治疗同时要留置鼻胆引流管,可明显减少并发症发生,避免重症胰腺炎,降低死亡率。《中国急性胰腺炎诊治指南》推荐,对于怀疑或已经证实的急性胆源性胰腺炎,如果符合重症指标和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张,或最初判断是轻症急性胰腺炎但在治疗中病情恶化者,应行内镜下ENBD或EST【3】。Isogai等【4】提出一种简易ABP急诊治疗评价指标:(1)体温>38℃(2)血清胆红素≥2.2mg/dl(3)胆管扩张≥11mm(4)B超提示胆管结石。如4项指标中3项以上阳性的,应行急诊内镜治疗。对预测为重症ABP的患者应48-72H内急诊ERCP下行ENBD和(或)EST,解除胆源性梗阻因素。最近的循证医学证据表明,ERCP虽然不能明显降低轻症ABP和重症ABP患者的死亡率,但是可显著减少重症ABP患者的并发症发生率。操作前应对患者的病情充分了解,包括化验检查(肝功,淀粉酶,血常规,B超等)及一般生命体征,精神状态,对于病情不稳定的病人如急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)要常规心电监测,必要时抢救和内镜治疗同时进行,尽快解除胆道梗阻,缓解胆道压力,利于病人恢复。避免一味追求一次性解除病因,从而影响疗效和增加并发症【5】。本组有一例AOSC患者,已处于休克状态,向家属交代病情取得同意后急诊行ERCP,EST和ENBD,术中抽出大量脓性胆汁,术后病人病情较快的稳定下来,十天后二次行ERCP顺利取出结石,病人治愈出院。因为病情的原因,急诊ERCP要求插管,切开、取石和插入引流管等程序尽可能在较短的时间内迅速完成,必须快速有效的解除梗阻,减轻胆管内压力,缓解患者的临床症状,长时间的操作可能会延误病情增加风险。急诊ERCP时十二指肠乳头多肿大明显,容易辨认,尤其是结石嵌顿于乳头开口部,因胆道内压力增高,乳头处于“一触即破”的状态,笔者的经验是若连续两次插管不成功,可直接行针状刀开窗术,因为此时乳头肿大用针刀相对安全且操做时间短,利于迅速解除梗阻,缓解患者症状。本组病例中,有10例患者均行针状刀开窗术,无1例并发症发生。对于病情较重的病人,一旦插管成功,建议快速行ENBD,注意放置引流管前端应越过结石,盘曲在肝总管近端,待病情稳定后再考虑二次ERCP取石治疗。术后可用抗生素生理盐水冲洗引流管,防止堵塞。随着内镜下介入技术提高及器械的发展,急诊ERCP治疗优越性将给更多的胆胰疾病患者带来福音。参考文献1李兆申,许国铭.ERCP基本技术与临床应用。济南:山东科学技术出版社,2001.82-100.2鲁星燧.急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机与适应症选择[J].中国实用外科杂志,2005,25(6):328-329.3李兆申.急性胰腺炎内镜治疗的价值及安全性[J],中国实用外科杂志,2005,25(6):326-328.4IsogaiM,YamaguchiA,HaradaT,etal.Cholangitisscore:ascoringsystemtopredictseverecholangitisingallstonepancreatitis[J].JHepatobiliaryPancreatSurg,2002,9(1):98-104.5FioccaJ,SantagatiA,CeciV,etal.ERCPandacutepancreatitis[J].EurRevMedPharmacolSci,2002.6(1):12-17
肝脏是人体最大的化工厂,承担着消化、解毒、分泌等重要功能,我们一日三餐吃进去的营养物质都必须依靠肝脏进行加工,才能提供人体生命活动的需要。除了物质代谢外,肝脏还是人体内最大的解毒器官,体内产生的毒物、废物,吃进去的毒物、有损肝脏的药物等等也必须依靠肝脏解毒。可以说,人体没有肝脏,就没有生命,肝脏受损,健康受损。脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。正常肝内脂肪占肝重3%-4%,如果脂肪含量超过肝重的5%即为脂肪肝,严重者脂肪量可达40%-50%,脂肪肝的脂类主要是甘油三酯。随着人们生活水平的提高,脂肪肝发生率较5年前增加了约50倍,且渐趋低龄化,已是中青年男性健康的头号杀手,如果不及时治疗,部分脂肪肝的患者可以从单纯的脂肪肝转变为肝纤维化、肝硬化,3%的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗。引起脂肪肝的常见原因主要有:高脂血症,高胆固醇血症,以高TG(甘油三酯)血症关系最为密切,其他还包括长期酗酒,营养过剩,营养不良,药物性肝损害,糖尿病、肝炎、甲亢、重度贫血等慢性疾病,此外妊娠、遗传或精神、心理与社会因素,如多坐、少活动,生活懒散等也与脂肪肝发生有关系。脂肪肝的诊断方法主要有化验室检查,B超或CT。早期诊断和积极治疗非常重要,只要提高认识、早期发现、早期诊断、坚持治疗、注意饮食结构以及自我检测疗效,脂肪肝是可以防治的.脂肪肝的防治主要包括二个方面:基础治疗和药物调节一、基础治疗(1)健康教育,纠正不良生活习惯,戒酒、避免过度饮食,控制体重,糖尿病者应积极控制血糖,养成良好的生活习惯;(2)饮食调节,限制高胆固醇食物,高糖饮食,如:动物内脏、油脂、蛋黄、蔗糖等,多食蔬菜水果和菌藻类,多饮茶水,睡前别喝奶,保证足够的膳食纤维摄入;(3)运动疗法,在医生指导下完成适量的运动,如大步快走,每次至少走3公里,最好安排在下午或晚饭以后,每次持续30~45分钟以上,每周坚持3~5次。心率达到一定的标准(170一年龄次/分).要养成“好动”的习惯,学会为锻炼找借口,比如上下班提前一站下车,去健身中心买张健身卡,休息天去爬山或逛街,不要整天窝在家里看电视、玩电脑。做到“能坐不躺,能站不坐,能走不站,能快不慢”二、药物调节至今尚无防治脂肪肝的特效药物,预防胜于治疗,目前常用的药物主要有:多烯磷脂酰胆碱(易善复),维生素E,水飞蓟素,熊去氧胆酸,及降血脂的药物:贝特类、他汀类、普罗布可等。本文系奚维东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。